Formular de informare și acord

NUMELE COMPLET

CE TIP DE SESIUNE VĂ INTERESEAZĂ? CE TIP DE SESIUNE VĂ INTERESEAZĂ?Sesiune individualăSesiune de grup

DATA

E-MAIL

NUMĂRUL DE TELEFON

SITUAȚIA RELAȚIONALĂ SITUAȚIA RELAȚIONALĂSingur(ă)Într-o relațieDivorțat(ă)Văduv(ă)

AVEȚI COPII? AVEȚI COPII?NU AM COPII1 COPIL2 COPII3 COPIIMAI MULT DE 3 COPII

Cum ați născut copiii? Cum ați născut copiii? Natural Prin cezariană Nu am născut

Suferiți de o durere cronică, căreia trebuie să-i faceți față în mod regulat? Vă rugăm să descrieți ce activități cauzează această durere și/sau ce o accentuează.

Ați avut intervenții chirurgicale majore, spitalizări, accidente sau răniri? Vă rugăm să specificați ce anume și când. Considerați că v-ați recuperat fizic și emoțional din aceste evenimente?

Ați suferit traume? Vă rugăm să specificați dacă au fost fizice, emoționale sau psihice.

Aveți parte de vreuna din următoarele problematici? Aveți parte de vreuna din următoarele problematici? STRES ANXIETATE PANICĂ FRICĂ TRAUMĂ

Unde și cum se manifestă? Ce le accentuează?

Vă rugăm să selectați care dintre următoarele condiții vă afectează în prezent sau v-au afectat în ultimii 5 ani. Vă rugăm să selectați care dintre următoarele condiții vă afectează în prezent sau v-au afectat în ultimii 5 ani. Diabet zaharat Probleme cardiace, circulatorii Tensiune arterială înaltă/scăzută Adicții de substanțe Schimbări de dispoziție/stare Anorexie/Bulimie Disfuncții sexuale Entorse Fracturi Frica/Teroare Boli psihiatrice Bipolar Cheaguri de sânge Dureri de cap Osteoporoză Hipo/hiper glicemie

Lipsă de energie sau oboseală cronică Fibromialgie Durere pelviană Sunteți însărcinată Stimulator cardiac Anxietate Furie/Depresie Dificultăți de somn/insomnie/coșmaruri PTSD (Simptome de Șoc Post-Traumatic) Gânduri de sinucidere Infarct/AVC Durere lombară Artrită Libidou scăzut Convulsii/epilepsie Cancer/Tumori

Există și alte probleme de sănătate care nu sunt menționate mai sus pe care doriți să le specificați?

Medicație - Vă rugăm să specificați ce anume.

Limitări fizice/de sănătate: Limitări fizice/de sănătate: Orice operații în ultimele 3 luni Tensiune arterială neregulată (ridicată sau scăzută) Afecțiuni cardiace (operații, stimulator cardiac, aritmie) Hipo sau hiperglicemie (medicament) Sarcină Epilepsie

Condiții psihiatrice (CU MEDICAȚIE) - vă rugăm să selectați de mai jos. Discutați cu Providerul dvs. TRE, pentru a decide cea mai potrivită abordare pentru situația dvs. Condiții psihiatrice (CU MEDICAȚIE) - vă rugăm să selectați de mai jos. Discutați cu Providerul dvs. TRE, pentru a decide cea mai potrivită abordare pentru situația dvs. Maniac/Depresiv Bipolar Schizofrenie Depresie severă/clinică Psihoze Borderline

Persoanele cu limitări fizice, cum ar fi leziuni vechi, glezne rigide, genunchi sau șolduri dureroase, etc. care nu au suferit o intervenție chirurgicală în ultimele 3 luni, sunt binevenite pentru a face exercițiile cu precauție, deoarece fiecare exercițiu poate fi ajustat/modificat. Vă rugăm informați Providerul dvs. TRE în legătură cu astfel de situații. Persoanele cu limitări fizice, cum ar fi leziuni vechi, glezne rigide, genunchi sau șolduri dureroase, etc. care nu au suferit o intervenție chirurgicală în ultimele 3 luni, sunt binevenite pentru a face exercițiile cu precauție, deoarece fiecare exercițiu poate fi ajustat/modificat. Vă rugăm informați Providerul dvs. TRE în legătură cu astfel de situații. Am înțeles.

CONFIDENȚIALITATE: Toate cele discutate în intervalul timpului de lucru împreună rămân informații confidențiale și nu vor fi divulgate niciunei terțe părți de către facilitatorul dvs. În cazul participării la ședințe de grup, nici un material ori informație de identificare (date personale, informații despre ceea ce s-a petrecut în timpul sesiunii) nu vor fi divulgate în afara grupului - atât de facilitator, cât și de participant, pentru respectarea intimității participanților la grup. Material non-identificator de cazuistică poate fi discutat cu un supervizor, în scopul dezvoltării profesionale a facilitatorului. CONFIDENȚIALITATE: Toate cele discutate în intervalul timpului de lucru împreună rămân informații confidențiale și nu vor fi divulgate niciunei terțe părți de către facilitatorul dvs. În cazul participării la ședințe de grup, nici un material ori informație de identificare (date personale, informații despre ceea ce s-a petrecut în timpul sesiunii) nu vor fi divulgate în afara grupului - atât de facilitator, cât și de participant, pentru respectarea intimității participanților la grup. Material non-identificator de cazuistică poate fi discutat cu un supervizor, în scopul dezvoltării profesionale a facilitatorului. Sunt de acord

LIMITE ALE RĂSPUNDERII: Îmi asum acest tratament pe propria răspundere și orice vătămare, daune de orice natură, rezultate din tratamentul meu, direct sau indirect, prin nerespectarea indicațiilor facilitatorului, absolvă facilitatorul (Providerul TRE) de orice răspundere. LIMITE ALE RĂSPUNDERII: Îmi asum acest tratament pe propria răspundere și orice vătămare, daune de orice natură, rezultate din tratamentul meu, direct sau indirect, prin nerespectarea indicațiilor facilitatorului, absolvă facilitatorul (Providerul TRE) de orice răspundere. Sunt de acord

Am luat la cunoștință toate informațiile prezentate mai sus și confirm că cele declarate sunt adevărate. Am luat la cunoștință toate informațiile prezentate mai sus și confirm că cele declarate sunt adevărate. Confirm